Κιρσοί

Οι κιρσοί των κάτω άκρων είναι συχνά ασυμπτωματικοί στον άνθρωπο. Συχνά το μόνο πρόβλημα με αυτή την παθολογία είναι ένα αισθητικό ελάττωμα στα πόδια που προκαλείται από προεξέχουσες επιφανειακές φλέβες. Σε αυτή την περίπτωση, η ασθένεια μπορεί να συνοδεύεται από πόνο ή αυξημένη ευαισθησία του δέρματος των ποδιών. Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, προσφέρεται στον ασθενή μη φαρμακευτική, φαρμακευτική ή χειρουργική θεραπεία. Διαβάστε περισσότερα για τα πρώτα συμπτώματα των κιρσών, τη φύση της πορείας τους και τις αποτελεσματικές μεθόδους θεραπείας και πρόληψης, διαβάστε το υλικό μας.

Τι είναι αυτό

Οι κιρσοί είναι μια ασθένεια από την οποία υποφέρουν μόνο οι άνθρωποι. Τα ζώα δεν έχουν αυτό το πρόβλημα, υποδηλώνοντας ότι η ασθένεια σχετίζεται με όρθια στάση. Όταν ένα άτομο σηκώθηκε, το μεγαλύτερο μέρος του αίματος που κυκλοφορούσε άρχισε να βρίσκεται κάτω από την καρδιά. Σε αυτή την περίπτωση δημιουργούνται όλες οι προϋποθέσεις ώστε το αίμα να κυκλοφορεί χειρότερα προς την αντίθετη κατεύθυνση, γεγονός που οδηγεί σε στασιμότητα.

Σύμφωνα με στατιστικά στοιχεία, ορισμένες ασθένειες του φλεβικού συστήματος παρατηρούνται στο 80% των ανθρώπων στις ανεπτυγμένες χώρες. Επιπλέον, παρόμοια προβλήματα εντοπίζονται όλο και περισσότερο σε άτομα σε νεαρή ηλικία. Ένας από τους λόγους για τους οποίους οι κιρσοί «νεώνουν» είναι, κατά πάσα πιθανότητα, ο καθιστικός τρόπος ζωής, που μόνο στη στασιμότητα συμβάλλει.

Είναι ενδιαφέρον ότι στην ηλικιακή ομάδα κάτω των 20 ετών, οι κιρσοί των κάτω άκρων είναι εξίσου συχνοί σε άνδρες και γυναίκες. Από την ηλικία των 20, ωστόσο, οι γυναίκες αρχίζουν να κυριαρχούν στη δομή της νοσηρότητας. Αυτό οφείλεται στην εγκυμοσύνη και τον τοκετό, που αποτελούν σοβαρό παράγοντα για την ανάπτυξη φλεβικών παθήσεων.

Χαρακτηριστικά, αιτίες και μηχανισμός ανάπτυξης κιρσών

Οι ακριβείς λόγοι για την ανάπτυξη κιρσών των κάτω άκρων είναι ακόμα άγνωστοι. Επί του παρόντος πιστεύεται ότι η ασθένεια προκαλείται από συγγενή ή επίκτητα ελαττώματα στη βαλβιδική συσκευή των φλεβών των κάτω άκρων.

Μια καλά συντονισμένη εργασία των φλεβικών βαλβίδων είναι απαραίτητη για μια ανεμπόδιστη ανιούσα ροή αίματος μέσω των φλεβών. Αυτές οι βαλβίδες ανοίγουν μόνο στο αίμα που ρέει προς τα πάνω. Σε περίπτωση ελαττώματος της βαλβίδας, ωστόσο, είναι επίσης δυνατή μια μερικώς κατιούσα ροή αίματος. Αυτό δημιουργεί φλεβική ανεπάρκεια, η οποία εκδηλώνεται με οίδημα, σπασμούς των μυών των ποδιών και διαστολή των φλεβικών αγγείων.

Τα λευκοκύτταρα μπορούν επίσης να εμπλέκονται στην παθογένεση της ανάπτυξης κιρσών. Αυτό το θέμα ερευνάται ενεργά αυτήν τη στιγμή. Πιστεύεται ότι με παρατεταμένη συσσώρευση λευκοκυττάρων στους ιστούς των αγγείων (ειδικά στην περιοχή της συσκευής της βαλβίδας), αναπτύσσεται μια φλεγμονώδης διαδικασία, η οποία εξαπλώνεται κατά μήκος της φλεβικής κλίνης.

Δεδομένου ότι οι φλεβικές βαλβίδες εκτίθενται σε συνεχή μηχανική καταπόνηση, η φλεγμονή εμφανίζεται ιδιαίτερα γρήγορα στην περιοχή της συσκευής της φλεβικής βαλβίδας.

Σήμερα, η συντριπτική πλειοψηφία των ανθρώπων στις ανεπτυγμένες χώρες κάνει καθιστικό τρόπο ζωής. Τότε γιατί δεν έχουν όλοι κιρσοί; Εξετάστε τους κύριους παράγοντες κινδύνου που συμβάλλουν στην εμφάνιση αυτής της παθολογίας:

• Κληρονομικοί παράγοντες. . . Παρά το γεγονός ότι οι συγκεκριμένοι κληρονομικοί μηχανισμοί που σχετίζονται με την ανάπτυξη κιρσών δεν έχουν ακόμη διευκρινιστεί, οι περισσότεροι ειδικοί συμφωνούν στην παρουσία ενός τέτοιου παράγοντα. Ταυτόχρονα, υπάρχουν σοβαρά επιχειρήματα κατά της κληρονομικότητας στην ανάπτυξη κιρσών. Για παράδειγμα, αυτός είναι ο επιπολασμός των κιρσών μεταξύ Αφρικανών και Αφρικανών μεταναστών που έχουν μεταναστεύσει στις Ηνωμένες Πολιτείες. Εάν ο επιπολασμός των κιρσών σε Αφρικανούς που κάνουν καθιστική ζωή είναι περίπου 0, 5%, τότε το ποσοστό αυτό φτάνει το 20% στους μετανάστες. Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι οι κληρονομικοί παράγοντες, τουλάχιστον, δεν είναι οι μόνοι στην ανάπτυξη της νόσου και πιθανότατα δεν κυριαρχούν.
• ευσαρκία. . . Τα υπέρβαρα και παχύσαρκα άτομα κινδυνεύουν. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι η παχυσαρκία συμβάλλει στη δημιουργία κιρσών, τόσο λόγω αυξημένου στρες στα αιμοφόρα αγγεία όσο και σε σχέση με τον κίνδυνο άλλων ασθενειών των αιμοφόρων αγγείων (σακχαρώδης διαβήτης, υψηλή αρτηριακή πίεση κ. λπ. ).
• εγκυμοσύνη. . . Αυτός είναι ένας από τους πιο προφανείς παράγοντες για την ανάπτυξη κιρσών των κάτω άκρων. Στην περίπτωση αυτή, οι κύριοι παράγοντες κινδύνου είναι η αύξηση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος, καθώς και η συμπίεση των οπισθοπεριτοναϊκών φλεβών από το αναπτυσσόμενο έμβρυο στη μήτρα. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες, η δεύτερη και οι επόμενες κυήσεις οδηγούν σε σημαντική αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης κιρσών. Μετά την πρώτη εγκυμοσύνη, η πιθανότητα εμφάνισης κιρσών στα πόδια παραμένει χαμηλή.
• Ορμονική ανισορροπία. . . Οι ορμόνες συμμετέχουν στην παθογένεση των περισσότερων ασθενειών. Αυτές οι παθολογίες περιλαμβάνουν κιρσούς. Αυτό το πρόβλημα ισχύει ιδιαίτερα για γυναίκες που λαμβάνουν ορμονικά αντισυλληπτικά, θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης για τη θεραπεία ορισμένων ασθενειών (π. χ. οστεοπόρωση) ή κατά την προεμμηνοπαυσιακή περίοδο. Έχει βρεθεί ότι οι γυναικείες ορμόνες του φύλου (ειδικά τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη) μειώνουν τον αγγειακό τόνο και καταστρέφουν τις ίνες κολλαγόνου. Ως αποτέλεσμα, το τοίχωμα των φλεβών διαστέλλεται παθολογικά.
• τρόπος ζωής. . . Ο τρόπος ζωής ενός ατόμου έχει μεγάλη επίδραση στην πορεία της νόσου. Ο καθιστικός τρόπος ζωής, καθώς και η εργασία που περιλαμβάνει όρθια ή καθιστή θέση για μεγάλες χρονικές περιόδους (π. χ. φύλακες, οδηγοί, υπάλληλοι γραφείου, υπάλληλοι υπηρεσιών και άλλοι) συμβάλλουν στην ανάπτυξη κιρσών. Θα πρέπει επίσης να προσέχετε τη διατροφή σας. Η έλλειψη επαρκούς ποσότητας λαχανικών και φρούτων στη διατροφή επιδεινώνει την κατάσταση των τοιχωμάτων των αιμοφόρων αγγείων.

Στάδια κιρσών των κάτω άκρων

Επί του παρόντος χρησιμοποιούνται διάφορες ταξινομήσεις κιρσών των κάτω άκρων. Η διεθνής ταξινόμηση CEAP, η οποία υιοθετήθηκε το 1994, είναι γενικά αναγνωρισμένη. Το CEAP είναι μια συντομογραφία, με κάθε γράμμα να αντιστοιχεί στο όνομα μιας κατηγορίας ταξινόμησης:

• Γ (κλινική)- την κλινική κατηγορία της νόσου (τύπος προσβεβλημένων φλεβών, χρωστικές κηλίδες, έκζεμα, τροφικά έλκη).
• Ε (αιτιολογική)- την αιτιολογία της νόσου (συγγενής, πρωτοπαθής, δευτεροπαθής).
• Α (ανατομικό)- ανατομικός εντοπισμός της παθολογίας (επιφανειακές ή διατρητικές φλέβες).
• P (παθοφυσιολογική)- τη φύση της νόσου (φλεβική παλινδρόμηση, απόφραξη ή συνδυασμός και των δύο).

Η ασθένεια εξελίσσεται σε έξι στάδια:

• Μηδενικό επίπεδο. . . Το πιο πρώιμο στάδιο των κιρσών που ακόμη και οι γιατροί δεν μπορούν να κάνουν μια αξιόπιστη διάγνωση. Σε αυτό το στάδιο δεν υπάρχουν εξωτερικά σημάδια της νόσου. Η διάγνωση με υπερήχους δεν αποκαλύπτει κάποια παθολογία. Ταυτόχρονα, ένα άτομο σε μηδενικό στάδιο ανησυχεί για συμπτώματα όπως πρήξιμο, βάρος στα πόδια, καθώς και κράμπες, που υποδηλώνουν προβλήματα με τα αιμοφόρα αγγεία.
• Πρώτο στάδιο. . . Ακόμη και στο πρώτο στάδιο της νόσου, στην επιφάνεια του δέρματος των ποδιών είναι ορατές φλέβες αράχνης με διάμετρο μικρότερη από 1 χιλιοστό. Οι φλέβες μεσαίου μεγέθους μπορούν να αυξηθούν σε διάμετρο έως και 3 mm. Σε αυτό το στάδιο, οι γιατροί δεν μπορούν πάντα να κάνουν τη σωστή διάγνωση, καθώς η παρουσία τέτοιων αστερίσκων δεν υποδηλώνει πάντα κιρσούς.
• Δεύτερος όροφος. . . Σε αυτό το στάδιο, οι φλέβες μπορεί να εμφανιστούν και να εξαφανιστούν ανάλογα με τις συνθήκες. Για παράδειγμα, οι φλέβες εμφανίζονται καθαρά μετά από μεγάλες περιόδους καθίσματος, ορθοστασίας ή ανύψωσης βαρέων αντικειμένων. Η διάμετρος των κιρσών σε αυτό το στάδιο είναι 3 mm ή περισσότερο. Στο δεύτερο στάδιο, συχνά σχηματίζονται θρόμβοι αίματος.
• Τρίτη ενότητα. . . Εάν στα προηγούμενα στάδια της νόσου εμφανίστηκε και εξαφανίστηκε το πρήξιμο των ποδιών, τότε στο τρίτο στάδιο το οίδημα γίνεται μόνιμο. Το πρήξιμο των ποδιών είναι μεγαλύτερο το βράδυ.
• Τέταρτο στάδιο. . . Σε αυτό το στάδιο, συμβαίνουν σημαντικές τροφικές αλλαγές. Η διατροφή των ιστών διαταράσσεται, ιδιαίτερα στην περιοχή των προσβεβλημένων φλεβών. Ο ασθενής εμφανίζει τέτοιες δερματικές αλλαγές όπως λιποδερματοσκλήρωση (φλεγμονή του υποδόριου λίπους), έκζεμα και σκουρόχρωμα ή αποχρωματισμό του δέρματος. Οι αλλαγές στη μελάγχρωση είναι χαρακτηριστικές του τέταρτου σταδίου της νόσου. Για παράδειγμα, το δέρμα στην περιοχή των προσβεβλημένων αγγείων μπορεί να γίνει καφέ ή ακόμη και μαύρο, γεγονός που υποδηλώνει τη συγκέντρωση χρωστικών σε αυτήν την περιοχή. Η αντίστροφη κατάσταση είναι επίσης δυνατή εάν, λόγω μιας παθολογικής διαδικασίας, η χρωστική ουσία δεν διεισδύει στην πληγείσα περιοχή, γεγονός που οδηγεί στην εμφάνιση ενός χλωμού τόνου δέρματος. Εάν οι κιρσοί δεν αντιμετωπιστούν σε αυτό το στάδιο, το πρόβλημα θα επιδεινωθεί μόνο καθώς τα τροφικά έλκη συνεχίζουν να εμφανίζονται.
• Πέμπτο στάδιο. . . Σε αυτό το στάδιο της νόσου, εκτός από τα παραπάνω συμπτώματα, εμφανίζονται και τροφικά έλκη, τα οποία επουλώνονται γρήγορα. Εάν δεν λάβετε καμία θεραπεία, τα έλκη θα συνεχίσουν να επιστρέφουν.
• Έκτο στάδιο. . . Εμφανίζονται μη επουλωτικά τροφικά έλκη. Η θερμοκρασία αυξάνεται σημαντικά στην πληγείσα περιοχή και το πύον μπορεί να διαρρεύσει από τις πληγές.

Δεν πρέπει να περιμένετε την ανάπτυξη των τελευταίων σταδίων - θα πρέπει να πάτε στο γιατρό για το δεύτερο για να εγγραφείτε και να παρακολουθήσετε τη δυναμική της νόσου. Μερικές φορές τα συμπτώματα βελτιώνονται από μόνα τους, μερικές φορές εξελίσσονται γρήγορα. Ως εκ τούτου, είναι σημαντικό να παρακολουθείτε την κατάσταση προκειμένου να λάβετε έγκαιρα μέτρα.

Συμπτώματα

Εξετάστε τα κύρια συμπτώματα των κιρσών των κάτω άκρων σε διαφορετικά στάδια της νόσου:

• κόποι. . . Αυτό είναι το πιο πρώιμο σημάδι της νόσου. Δεδομένου ότι ο πόνος είναι ένα μη ειδικό σύμπτωμα, είναι αδύνατο να γίνει διάγνωση με βάση αυτό το σύμπτωμα μόνο. Με κιρσούς των κάτω άκρων, ο πόνος συχνά εντοπίζεται κατά μήκος των φλεβικών κορμών.
• Πόδια στα πόδια. . . Ισχύει επίσης για πρώιμα συμπτώματα ενώ οι φλέβες στο δέρμα δεν είναι ακόμη ορατές. Συχνά η αίσθηση της ζέστης συνοδεύεται από έναν παλλόμενο πόνο.
• Κράμπες και φαγούρα στους μύες. . . Τις περισσότερες φορές ενοχλείται τη νύχτα.
• Πρήξιμο στα πόδια. . . Στα αρχικά στάδια της νόσου, το οίδημα είναι μικρό και παροδικό. Συνήθως εμφανίζονται το βράδυ και υποχωρούν το πρωί. Ωστόσο, καθώς η νόσος εξελίσσεται, η βαρύτητα αυξάνεται και γίνονται μόνιμες.
• Αποχρωματισμός του δέρματος. . . Κατά κανόνα, με κιρσούς, το δέρμα των κάτω άκρων σκουραίνει. Στην περιοχή των προσβεβλημένων φλεβών, το δέρμα γίνεται καφέ. Στα πιο προχωρημένα στάδια της νόσου εμφανίζεται έκζεμα και δερματίτιδα. Τα τελικά στάδια των κιρσών χαρακτηρίζονται από την εμφάνιση τροφικών ελκών. Πρόκειται αρχικά για επουλωτικά έλκη, αλλά αργότερα σχηματίζονται μη επουλωτικά τραύματα.
• Αγγειακές αράχνες. . . Στην ιατρική βιβλιογραφία, τέτοιοι αστερίσκοι ονομάζονται τελαγγειεκτασίες. Σε μερικούς ανθρώπους, οι κιρσοί μπορεί να περιοριστούν σε ευρυαγγείες χωρίς να εξελιχθούν σε μεγαλύτερες φλέβες.
• Συστραμμένες διεσταλμένες φλέβες. . . Το πιο χαρακτηριστικό σημάδι των κιρσών είναι οι στριμμένες διεσταλμένες φλέβες στην επιφάνεια των ποδιών.

Το καλοκαίρι τα συμπτώματα των κιρσών γίνονται πιο έντονα. Αυτό οφείλεται στην υψηλή θερμοκρασία περιβάλλοντος, η οποία ήδη συμβάλλει στη διαστολή των φλεβών. Επομένως, τις πιο ζεστές ώρες, μεταξύ 10 π. μ. και 4 μ. μ. , είναι καλύτερο να βρίσκεστε σε καλά αεριζόμενο χώρο.

Πότε να δείτε γιατρό

Θα πρέπει να συμβουλευτείτε έναν γιατρό με τα πρώτα συμπτώματα της νόσου - πόνο, οίδημα ή εμφάνιση φλεβών αράχνης. Δεδομένου ότι οι κιρσοί είναι δύσκολο να διαγνωστούν στα αρχικά τους στάδια, μπορεί αρχικά να διαγνωστούν εσφαλμένα. Ο ασθενής πρέπει να παρακολουθεί προσεκτικά την κατάσταση των ποδιών και να παρακολουθείται τακτικά από φλεβολόγο.

διάγνωση

Η διάγνωση των κιρσών των κάτω άκρων περιορίζεται στις ακόλουθες δραστηριότητες:

• Εξωτερική εξέταση του δέρματος των ποδιών.
• Υπερηχογράφημα Doppler;
• Σάρωση φλεβών διπλής όψης.
• Φλεβογραφία.

Χαρακτηριστικά θεραπείας

Οι κιρσοί των κάτω άκρων αντιμετωπίζονται τόσο συντηρητικά όσο και χειρουργικά. Η συντηρητική θεραπεία περιορίζεται στις ακόλουθες δραστηριότητες:

• Φαρμακοθεραπεία. . . Αυτή είναι η χρήση φαρμάκων που βελτιώνουν τον τόνο των τοιχωμάτων των φλεβών. Επιπλέον, στον ασθενή συνταγογραφούνται φάρμακα που μειώνουν τη διαπερατότητα των τριχοειδών και βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία του αίματος. Εάν υπάρχει κίνδυνος θρόμβων αίματος, συνταγογραφούνται και αντιπηκτικά.
• Θεραπεία συμπίεσης. . . Αυτό περιλαμβάνει τη χρήση ειδικών κάλτσες συμπίεσης που ανακουφίζουν το πόδι. Το πλεονέκτημα είναι ότι το φορτίο μπορεί να κατανεμηθεί ομοιόμορφα ακόμη και με έντονη σωματική άσκηση. Χρησιμοποιώντας ρούχα συμπίεσης, μπορεί να αποφευχθεί η συμφόρηση και το πρήξιμο.
• Ενισχυτική γυμναστική και αλλαγές στον τρόπο ζωής. . . Ο ασθενής συνιστάται να συμμετέχει σε αθλήματα για την ανακούφιση της έντασης στα πόδια. Είναι σημαντικό να αποφεύγετε να κάθεστε ή να στέκεστε για μεγάλες χρονικές περιόδους. Εάν πρέπει να στέκεστε όρθιοι ή να κάθεστε για μεγάλες χρονικές περιόδους στη δουλειά, πρέπει να κάνετε πιο συχνά διαλείμματα.

Εάν η συντηρητική θεραπεία για τους κιρσούς δεν φέρει τα αναμενόμενα αποτελέσματα, λαμβάνεται απόφαση για χειρουργική επέμβαση. Στις περισσότερες περιπτώσεις, αυτές θα είναι ελάχιστα επεμβατικές διαδικασίες, όπως:

• Σκληροθεραπεία- την εισαγωγή στη φλέβα ουσιών που κολλούν τα τοιχώματα του προσβεβλημένου αγγείου. Αυτή η θεραπεία οδηγεί στην απορρόφηση των φλεβών αράχνης.
• Πήξη με λέιζερ- Τοποθέτηση οδηγού φωτός λέιζερ σε φλέβα και ακτινοβόληση των τοιχωμάτων με λέιζερ, η οποία επίσης οδηγεί σε συγκόλληση των τοιχωμάτων μεταξύ τους και περαιτέρω απορρόφηση του αγγείου.
• Αφαίρεση ραδιοσυχνοτήτων- Κόλληση φλεβών με ρεύμα υψηλής συχνότητας.
• Φλεβεκτομή- Αφαίρεση των προσβεβλημένων φλεβών όπου η ροή του αίματος έχει επιδεινωθεί κατά 90%.

Σε ορισμένες χώρες μπορείτε να κάνετε την επέμβαση δωρεάν ως μέρος της νόμιμης ασφάλισης υγείας. Δεν είναι όμως γεγονός ότι προσφέρονται παντού όλα τα είδη υποχρεωτικής ασφάλισης. Σε κάθε περίπτωση, θα παρέχεται βοήθεια, αλλά είναι σημαντικό να μάθετε εάν πρόκειται για συμβατική αφαίρεση ή για λέιζερ.

Αντενδείξεις για άτομα με κιρσούς

• Καθιστική ζωή. . . Είναι σημαντικό να αποφεύγετε να κάθεστε ή να στέκεστε για μεγάλες χρονικές περιόδους. Η σωματική δραστηριότητα βοηθά στην πρόληψη της συμφόρησης στις φλέβες.
• Τρέξιμο και έντονη άσκηση. . . Όταν κάνετε σωματική δραστηριότητα, είναι σημαντικό να μην το παρακάνετε. Αν έχετε κιρσούς, το περπάτημα είναι σίγουρα καλύτερο από το τρέξιμο.
• Ανισορροπημένη και ανθυγιεινή διατροφή. . . Πρέπει να αποφεύγετε το πρόχειρο φαγητό, ακόμα κι αν το επιτρέπει η υγεία σας. Θα πρέπει να περιορίσετε την πρόσληψη γλυκών, ημικατεργασμένων προϊόντων, καθώς και πλούσιους ζωμούς κρέατος και καπνιστό κρέας. Αλλά η κατανάλωση περισσότερων λαχανικών και φρούτων θα ήταν καλή ιδέα.
• Τζακούζι και ντους. . . Σε άτομα με αγγειακά προβλήματα στα άκρα, αντενδείκνυνται οι θεραπείες με υπερβολικά ζεστό και παρατεταμένο νερό.

Επιπλοκές από κιρσούς

Οι κιρσοί μπορεί να επιπλέκονται από τροφικά έλκη, φλεβίτιδα (φλεγμονή των φλεβών) και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Το τελευταίο είναι ο σχηματισμός θρόμβων αίματος σε βαθιές φλέβες που απειλούν την ανθρώπινη ζωή.

δίπλωμα

Τα συμπτώματα των κιρσών των κάτω άκρων συνήθως δεν εμφανίζονται αμέσως. Διαφορετικοί άνθρωποι έχουν διαφορετικές εκδηλώσεις. Για παράδειγμα, μερικές φορές με αυτήν την παθολογία δεν υπάρχει οίδημα ή δεν υπάρχει τοπική αύξηση της θερμοκρασίας ή του πόνου. Αυτό σε καμία περίπτωση δεν σημαίνει ότι δεν υπάρχει ασθένεια. Μια έγκαιρη επίσκεψη στο γιατρό θα επιβραδύνει σημαντικά ή και θα σταματήσει την εξέλιξη της νόσου και θα αποτρέψει την ανάπτυξη τροφικών αλλαγών.